Reclamos de Salud

Assa reconocerá bajo esta cobertura los gastos médicos por atención en el Cuarto de Urgencias, únicamente por los siguientes casos:

Urgencia por Accidente: Corresponde a la atención en el Cuarto de Urgencias de Heridas sufridas dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la emergencia médica. Los gastos médicos del hospital y los honorarios del médico especialista serán cubiertos de acuerdo a las coberturas de su póliza.

Urgencia por Enfermedad: Se considerará Urgencia por Enfermedad a los síntomas que detallamos y cuya atención se brinde dentro de las 48 horas de su manifestación:

  • Cuadros clínicos severos que afecten los sistemas respiratorio, circulatorio, urológico o gastrointestinal
  • Convulsiones
  • Hemorragias
  • Intoxicaciones severas

Los gastos médicos del hospital y los honorarios del médico especialista serán cubiertos de acuerdo a las coberturas de su plan.

Cualquiera otra atención médica diferente a lo antes señalado, será considerada como una consulta médica ambulatoria, en la cual aplicará el deducible o co-pago pactado en su plan.

Listado de gastos no cubiertos Para su conocimiento a continuación enumeramos algunos de los padecimientos, procedimientos o gastos médicos que no serán cubiertos por su póliza:

  • Procedimientos que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección
  • Tratamiento alimenticio suplementario
  • Regímenes de ejercicios y dietéticos
  • Tratamientos dentales que no sean consecuencia de un accidente
  • Tratamiento por deficiencia o sobreproducción de hormona de crecimiento
  • Controles periódicos de salud
  • Participación en actos de guerra, revolución, conmoción civil, conspiración, tumultos, motín, perturbación del orden público y cualquier acto delictivo
  • Enfermedades y defectos físicos congénitos, si no estuvieron cubiertos desde el nacimiento
  • Cualquier servicio o suministro que no sea, a juicio de Assa, médicamente necesario para el diagnóstico y/o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión accidental
  • Tratamientos e intervenciones quirúrgicas por infertilidad, inseminación, impotencia, frigidez o cambio de sexo
  • Las prácticas de deportes profesionales, así como de cualquier deporte peligroso que exponga, por irresponsabilidad, desconocimiento o por circunstancias agravantes, la vida o salud del Asegurado Principal o Familiar Asegurado
  • Medicinas sin prescripción facultativa
  • Tratamientos cosméticos o cirugía plástica
  • Complicaciones derivadas a consecuencia de enfermedades, tratamientos o intervenciones en la región cráneo mandibular
  • Servicios recibidos en alguna Institución del Estado
  • Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje y déficit de atención
  • Gastos que no pasen de lo usual, razonable y acostumbrado
  • Suicidio o cualquier intento del mismo
  • Mutilación voluntaria
  • Enfermedades y condiciones pre-existentes a la fecha de contratación de la póliza
  • Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o HIV

Las Pre-Autorizaciones son necesarias en el evento que el Asegurado Principal o Familiar Asegurado, requiera someterse a un procedimiento especial como:

  • Resonancia Magnética
  • Cateterismo Cardíaco
  • MIBI
  • Tomografía Axial Computarizada
  • Amniocentesis
  • Otros exámenes especiales

El asegurado deberá presentar un informe del Médico Tratante en el que detalle el diagnóstico y cuadro clínico que permita evaluar la cobertura de dichos exámenes o procedimientos.

Para obtener una pre-autorización, usted puede escribirnos a nuestro e-mail [email protected]

Documentos Requeridos

  • Completar el formulario de Pre-Autorización de Beneficios
  • Orden Médica
  • Informe del Médico Tratante que describa cuadro clínico, diagnóstico y describa los procedimientos requeridos.

Reembolso de sus reclamos de Salud a través de ACH

Nuestra empresa le garantiza que podrá recibir en la cuenta bancaria indicada por usted, el reembolso de sus gastos médicos en un período no mayor a siete (7) días calendario, siempre y cuando la información de los documentos se encuentre completa.

Para gozar de este beneficio, sólo debe completar el formulario de pagos a través de ACH y entregarlo a través de su corredor de seguros o en cualquiera de nuestras sucursales en nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

Una vez se efectúe la tramitación de su reclamo de salud, le enviaremos a su dirección de correo electrónico, el detalle del pago y la hoja de tramitación del monto que estamos depositando en su cuenta.

Para cualquier consulta comuníquese con nuestro centro de llamadas al 800-2772 ó 300-2772.

Completar su formulario de Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales

Una vez efectuado el gasto médico o finalizada la hospitalización, deberá entregar a ASSA Compañía de Seguros, el formulario de reclamos adjuntando a este los documentos requeridos según corresponda su gasto.

El plazo establecido para la presentación de su reclamo es de 90 días a partir de la fecha de ocurrencia del mismo. Para los planes en donde aplica deducible se concede un plazo de 90 días posterior a la fecha en la cual usted completa el deducible establecido en su póliza.

*Referirse a la biblioteca de formularios / Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales

Documentos Requeridos

Asegurado

  • Formulario de Reclamos de Salud debidamente completado y firmado por el Asegurado y por el Médico Tratante
  • Original de los recibos y comprobantes de pago con el debido detalle de los servicios recibidos y costos individuales
  • Órdenes médicas para la realización de exámenes de laboratorio, rayos x o cualquier otro procedimiento
  • Recetas para medicamentos (En aquellos casos en los cuales le sean recetados medicamentos de uso prolongado deberá contar con el diagnóstico y la información sobre el medicamento y su dosificación, la cual se requiere sea renovada anualmente)

Médico

  • Formulario de Reclamos de Salud debidamente completado y firmado por el Asegurado (parte frontal del formulario) y por el Médico Tratante (parte posterior del formulario)

Importante: En el evento de un caso importante, en el cual requiera proporcionar mayor información sobre la atención médica brindada, usted deberá presentar un informe médico con las debidas anotaciones del caso.