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Este programa le brinda beneficios por US$1,000,000 a través de:
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Una cobertura básica que indemniza el 85% de los gastos elegibles por servicios de hospital durante los 40 días, dentro de Panamá según las opciones de deducible a elegir (B/. 1,000, B/. 2,500 B/. 5,000) y en otros paísess aplicará un deducible "año póliza" de $10,000.
- Una cobertura complementaria que cubre el 50% de todos elegibles, así como honorarios médicos, laboratorios, medicamentos y otros servicios ambulatorios, luego del aso póliza seleccionado.
- Incluye además cobertura de atención en cuarto de urgencias por accidente y urgencias por enfermedades nombradas en la póliza al 100% los costos hospitalarios y honorarios médicos por accidente al 100% hasta un límite de B/. 500.00
- Tratamientos de Quimioterapias, Radioterapias y Diálisis tiene cobertura de 85%
- Cuenta con protección para reclamos de altos costos; es decir, en concepto del 15% de coaseguro tiene un tope (stop loss) de B/. 4,000 en Panamá.
¿Quiénes son elegibles?
Todas las personas que sean menores de 60 años y gocen de buena salud, pueden solicitar su inscripción e incluir en un plan familiar a su cónyuge e hijos menores de 23 años, siempre y cuando se encuentren estudiando a tiempo completo, sean solteros y dependan económicamente del asegurado principal.
¿Qué gastos ampara la Cobertura Básica al 100%?
- Cuarto de urgencia por accidente o enfermedad.
- Honorarios del médico especialista por accidente.
¿Qué gastos ampara la Cobertura Complementaria?
Adicionalmente a los gastos cubiertos en el Seguro Básico, la póliza indemniza gastos cubiertos bajo Gasto Médico Mayor, al 85% de los gastos elegibles, luego de completado el deducible escogido por "año póliza", y hasta el límite máximo establecido por persona.
Con excepción de los gastos no amparados por la póliza, el máximo de gastos por cuenta del Asegurado, durante el “año póliza”, no excederá de:
- El monto del deducible del plan escogido; más
- El monto indicado como Stop Loss (US$4,000), por efecto de la participación del Asegurado o Familiar Asegurado en el Coaseguro de 15% de los gastos complementarios. ASSA asumirá el pago del 85% de todos los gastos incurridos durante el resto de ese “año póliza” que excedan de la cantidad antes indicada.
Detalle de gastos cubiertos bajo la cobertura complementaria al 85% después del decucible anual escogido
- Gastos de hospitalzación
- Honorarios del Cirujano Principal y del Anestesiólogo.
- Tratamientos de Quimioterapia, Radioterapia y Dialisis.
- Consultas y tratamientos médicos por hospitalización o ambulatorios.
- Consultas medicas ambulatorias.
- Laboratorio, rayos x y estudios para diagnosticos.
- Servicio de ambulancia terrestre local.
- Gastos prenatales.
- Alumbramiento.
- Gastos del recién nacido.
Detalle de gastos cubiertos bajo la cobertura complementaria al 50% después del decucible anual escogido:
Maternidad
El beneficio de Maternidad es considerado como si fuese otra enfermedad. Habrá un período de espera de 180 días después de la inclusión de la madre en la póliza para iniciar el embarazo. La madre podrá acogerse a este beneficio siendo asegurada sola bajo la póliza.
¿Qué excluye esta póliza?
A continuación algunas de las exclusiones más relevantes:
- Tratamientos dentales, curas u operaciones odontológicas que no sean a consecuencia de un accidente ocurrido dentro de la vigencia de la Póliza.
- Tratamientos por obesidad, pérdida de peso, alcoholismo o adicción a las drogas.
- Cirugía plástica o cosmética con fines de embellecimiento.
- Suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria.
- Enfermedades y condiciones pre-existentes a la fecha de la contratación de la póliza.
- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o VIH.
- Gastos que sobrepasen lo usual, razonables y acostumbrado.
- La práctica de deportes profesionales y aficionados, así como la de cualquier deporte peligroso que exponga, por irresponsabilidad, desconocimiento o por circunstancias agravantes, la vida o la salud del Asegurado Principal o Familiar asegurado.
- Tratamiento por Deficiencia o Sobreproducción de Hormona de Crecimiento, con excepción de Enanismo Deformante.
- Exámenes preventivos, controles periódicos o exámenes generales o rutinarios. Controles de salud que no estén relacionados, ni sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad o afección.
- Enfermedades y defectos físicos congénitos en hijos adoptados, debidamente inscritos en la póliza, quedan excluidos permanentemente.
- Tratamientos encaminados a corregir, el trastorno de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje, déficit atencional, Apnea del sueño, Síndrome de fatiga crónica a consecuencia del tabaquismo, alcoholismo, obesidad o a consecuencia de cualquier enfermedad excluida en esta póliza.
Limitaciones
La póliza cubrirá los siguientes diagnósticos y/o procedimientos a partir del segundo año de antigüedad del asegurado principal o familiar asegurado:
- Amigdalectomía y/o adenoidectomía
- Hernia y eventraciones cualesquiera que sean sus causas, incluyendo hernia hiatal y hernia de disco intervertebral.
- Histerectomía.
- Cataratas, glaucoma o pterigión.
- Endometriosis y/o dolor pélvico crónico.
- Intervenciones quirúrgicas de vesícula y vías biliares.
- Litotripsias de vías urinarias y de vías biliares
- Septumplastía.
- Varicocelectomía.
- Lesiones pigmentarias de la piel conocidos como lunares o nevus.
- Condiciones pre-existentes declaradas, no excluidas permanentemente.
- Laparoscopía ginecológica.
Segunda Opinión
El Asegurado o Familiar Asegurado deberá someterse al requisito de Segunda Opinión por parte del médico o médicos señalados por assa para las siguientes intervenciones quirúrgicas:
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Septumplastía
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Catarata, Glaucoma, Pterigión
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Cirugía Laser
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Hernia
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Histerectomía
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Cirugía Laparoscópica
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Implantes de Prótesis Ortopédicas
Assa pagará el costo de la segunda opinión médica. El incumplimiento de este requisito causará una reducción de 50% en todos los Beneficios que, de haber cumplido con este requisito, hubiera podido recibir el Asegurado o Familiar Asegurado por dicha intervención quirúrgica.
Observaciones
- El deducible será acumulable por “año póliza”.
- En la cobertura complementaria, assa solo será responsable por sumas en exceso al deducible.
- Los gastos Médicos Mayores se recibirán para su debida tramitación y reembolso, una vez que el asegurado haya completado su deducible anual. Mientras serán acumulados por cada persona.
- El asegurado tendrá noventa (90) días para presentar los reclamos después de completar su deducible.
- Assa hará efectivo cualquier reembolso en un plazo no mayor de sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que la compañía haya recibido a satisfacción toda la información requerida.
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